Статьи

Чи доцільно з’єднувати природні зуби та встановлені імплантати незнімним протезом?

  • 0105

Чи доцільно з’єднувати природні зуби та встановлені імплантати незнімним протезом?


Резюме: Об’єднання однією ортопедичною конструкцією імплантатів та зубів можливе при досягненні мікрорухливості з’єднання «абатмент–імплантат». Це розширює можливості імплантологічного лікування, але ставить нові вимоги до імплантологічних систем.

Resume: Аssociation of dental implants and teeth by one orthopedic construction is possible when the micromotion of abutment–implant connection was achieved. This method provides new opportunities implant treatment, but sets new requirements to the implantological systems.


В сучасній стоматологічній імплантології існує декілька постулатів, які вважаються аксіомою, і не можуть бути переглянуті та змінені. Навіть спроба обговорення таких питань може бути сприйнята лікарською спільнотою як ознака низької кваліфікації спеціаліста, який намагається перевірити чи поставити під сумнів такий постулат.

Одним з таких незмінних атрибутів якісного імплантологічного лікування вважається відсутність об’єднання в одній незнімній ортопедичній конструкції імплантатів та зубів.

На перший погляд усе правильно та зрозуміло.

Природні зуби, завдяки пародонтальному з’єднанню з кістковою тканиною, мають деяку мікрорухливість. Так, в нормі, зуби можуть зміщуватись в трансверзальному та горизонтальному напрямах приблизно на 30–100 мкм.

Імплантати, в свою чергу, інтегровані в кісткову тканину нерухливо. Природно, що з’єднання рухливої та непохитної опор однією супраструктурою призводить до розхитування останньої.

Як наслідок, оптимальним видом протезування по встановлених імплантатах стоматологічною наукою рекомендована відсутність з’єднання імплантатів та зубів.

Однак такий підхід разом з очевидним вирішенням існуючої проблеми – різної рухливості імплантатів та зубів – створює масу проблем.

Ось їх неповний перелік:

  • це необхідність встановлення імплантатів за принципом «один корінь – один імплантат». Такий підхід неминуче збільшує загальну вартість лікування та призводить до відмови у імплантологічному лікуванні у випадках, де додержання цього принципу неможливе;
  • відсутність можливості виготовлення загальної шинуючої конструкції, яка могла б і природні зуби закріпити, і для імплантатів створити площинну стабілізацію;
  • необхідність видалення природних зубів, які мають деяку рухливість;
  • необхідність розміщення імплантату максимально близько до обмежуючого дефект зубу, а це деколи проблематично.

Напевне, багато лікарів могли б доповнити цей список своїми клінічними випадками, коли заборона об’єднання зубів та імплантатів призводить до ускладнення загальної схеми лікування.

Однак дивує інше. Стоматологічна наука для вирішення очевидної проблеми – різної рухливості опор однієї супраструктури – пропонує просто відмову від виготовлення таких об’єднуючих протезів. Ніяких варіантів рухливих, шарнірних і т.п. конструкцій фірмами–виробниками імплантатів не запропоновано.

Для пояснення цього можна навести приклад, коли подібна проблема була вирішена не відмовою від об’єднуючої супраструктури, а її зміною та поліпшенням.

Архітектори – розробники панельних будівель – зіткнулись з ситуацією, коли жорстко з’єднані панелі ставали небезпечними в сейсмічних районах. По своїй суті, це та ж проблема – різна рухливість частин фундаменту будівлі призводить до руйнування самої структури. Однак вирішенням цього питання стала аж ніяк не відмова від будівництва панельних конструкцій в сейсмонебезпечних районах. Архітектори запропонували з’єднувати панелі не жорстко – зварюванням, а рухомо – через гвинти з гумовими амортизаторами. Таке рішення дозволяло панелям рухатись між собою, і тому залишатись неушкодженими.

Напевне, такий варіант вирішення – створення мікрорухливості з’єднання протез–імплантат , і міг бути ефективним в імплантологічному протезуванні. Оскільки виробники імплантатів нічого подібного не пропонують, загальна лікарська практика в цьому питанні розділена на декілька напрямів.

Одні спеціалісти просто наслідують протокол з наведеними вище проблемами та неочевидним їх вирішенням. Інші пробують, на свій страх і ризик, об’єднувати. В переважній кількості випадків отримують негатив, пересвідчуються в правильності протоколу і стають запеклими противниками об’єднання. Деякі пробують експериментувати з рухомими конструкціями. Вдалих варіантів до цих пір, здається, опубліковано не було. Метою даної публікації являється ознайомлення колег з об’єднуючими конструкціями, які досить успішно застосовуються в Житомирському обласному стоматологічному медичному об’єднанні вже тривалий час.

Для опонентів – любителів боротись з конкурентами адміністративно–правовими методами, можна повідомити наступне. Дана методика захищена рацпропозицією, а це, відповідно до «Тимчасового положення про правову охорону об’єктів промислової власності та раціоналізаторських пропозицій в Україні», затвердженого Указом Президента України від 18 вересня 1992 року N 479/92, являється юридичною основою для застосування методики в медичній практиці. Такий принцип легалізації медичних процедур описаний в статті Толстанова О.К. та Воєводи О.П. в журналі «Стоматолог» №9/2010


Базові принципи конструювання протезів з різною рухливістю опор


Для початку, напевне, необхідно визначити основні базові принципи раціонального виготовлення об’єднуючих протезів.

  • Оскільки у випадку природного зубу мова йде не про рухливість, а про мікрорухливість, такий саме принцип має дотримуватись і відносно імплантатів. Тобто ступінь рухливості з’єднання «абатмент–імплантат» не може перевищувати 300–500 мкм.
  • Рухоме з’єднання повинно розміщуватись вище ясен. Оскільки по лінії кругового руху абатмента по платформі імплантату неодмінно виникає щілинний зазор з неминучим бактеріальним забрудненням, необхідно запобігти його контакту з яснами. В протилежному випадку, даний контакт буде джерелом хронічного запалення ясен.
  • Рухливість абатменту має проходити тільки в горизонтальній і трансверзальній площинах. По вертикалі необхідно запобігти будь–якому зміщенню протезу по відношенню до імплантату. Вертикальне зміщення змінює вектор навантаження імплантату. А як відомо, бокове навантаження імплантати переносять гірше вертикального.
  • Рухоме з’єднання має бути герметично ізольованим від ротової порожнини в оклюзійному та бокових напрямах.
  • З’єднуючий гвинт має залишатись нерухомим по відношенню до імплантату. Рухливість гвинта – шлях до його перелому. Це обмеження тільки на перший погляд здається менш важливим в порівнянні з вище вказаними. При детальному вивченні даного питання виявляється, що його дотримання буває проблематичним. Справа в тому, що багато імплантологічних систем передбачають наявність гвинтів з конусними головками. При загвинчуванні вони автоматично центруються в абатменті і боковим приляганням запобігають прокручуванню останнього. Переведення конусу в циліндр призводить до ослаблення міцності головки, оскільки площа меншої частини конусу досить незначна.

 Червоним кольором виділено лінії створення мікрорухливості в незнімному протезі. На природніх зубах – це періодонт, в імплантаті – гвинтове з’єднання абатменту з зовнішньою шестикутною головкою. Стрілками показано напрям мікроруху
Червоним кольором виділено лінії створення мікрорухливості в незнімному протезі. На природніх зубах – це періодонт, в імплантаті – гвинтове з’єднання абатменту з зовнішньою шестикутною головкою. Стрілками показано напрям мікроруху.


Дотримання таких, здається, досить очевидних обмежень, ставить нові вимоги до імплантологічних систем, які можуть бути використані. Дане питання має бути розглянуто детально.


Види імплантатів, які можуть бути використані


Простіше починати даний розділ з переліку імплантатів, які не можуть бути використані при даному виді лікування.

  • Досягти мікрорухливості можливо лише при гвинтовому з’єднанні абатменту з імплантатом. Тобто усі моноблокові одноетапні Імплантати непридатні для застосування.
  • Недоцільно використовувати усі види імплантатів, в яких з’єднання з абатментом проходить в яснах. Це майже усі види двоетапних імплантатів (з внутрішнім шестикутником та ін.). Зрозуміло, що контакт щілинного зазору рухомого з’єднання з яснами буде джерелом хронічного запалення з відповідними наслідками.
  • Види імплантатів з конусним абатментом (для умовно–незнімного протезування) також непридатні. Різьбове з’єднання конусного абатменту з імплантатом досить проблематичне при такому протезуванні. Справа в тому, що в таких імплантатах існує два різьбових з’єднання : «імплантат–абатмент» та «абатмент-протез». В процесі користування досить часто проходить відгвинчування одного з цих з’єднань. Відгвинчуванню протезу від абатменту ще можливо запобігти полімерною фіксацією гвинта, а от надійна фіксація абатменту в імплантаті – проблематична. Введення цементу в різьбове з’єднання часто неефективне. Крім того, очистка надлишку цементу глибоко в яснах також під питанням. На практиці – ні про які контрольовані мікрорухи мова не йде.

А що ж залишається?

Виявляється, що найбільш придатними імплантатами для такого виду лікування є розбірні імплантати із зовнішнім шестикутником.

Такі імплантати існують в каталогах деяких виробників. Для запобігання звинувачень в прихованій рекламі імена не будуть названі. Усі бажаючі зможуть знайти такі види імплантатів в каталогах вітчизняних та імпортних фірм–виробників за наступними ознаками:
  • Наявність зовнішнього шестикутника. Чому ця ознака вирішальна? Шліфування кутів шестикутника призводить до появи мікрорухливості. Інші форми з’єднань при шліфуванні дають не мікрорухливість, а просто рухливість.
  • Дуже важливо, щоб з’єднання шестикутника переходило в конус. А це тільки декілька видів імплантатів. Пришліфовуючи шестикутне з’єднання, конусне залишають незмінним. Тоді мікрорухи з’являться лише в трансверзальній та горизонтальній площинах. Щільний конус надійно тримає вертикаль.
  • Гвинт в абатменті має бути з площинним, а не конусним приляганням.
  • Дуже корисна двоввігнута полірована шийка імплантату. По–перше, вона відділяє ясенний канал від ранового кісткового каналу. По–друге, щілинне рухоме з’єднання «абатмент–імплантат» відділено від ясенного каналу. Тобто, при такому подвійному захисті контактне бактеріальне забруднення ранового кісткового каналу від щілинного з’єднання майже неможливе.

 Виявляється, що найбільш придатними імплантатами для такого виду лікування є розбірні імплантати із зовнішнім шестикутником

У багатьох спеціалістів, які отримали інформацію про вищевказану методику, відразу виникне багато запитань та заперечень.

Основним з таких питань являється сумнів в довговічності наведеної конструкції. У цьому випадку будь–які слова авторів повинні бути підкріплені прикладами успішного застосування методу на практиці.


КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК


Пацієнт Г., 1953 р.н. В 2002 звернувся за допомогою в ЖОСМО. Йому було успішно інтегровано 8 імплантатів. Після цього проведено незнімне протезування.

 Знімок – стан на січень 2013 року. Даний випадок досить показовий з наступних міркувань. На верхню щелепу встановлені імплантати Trinon, на нижню – Vitaplant
Знімок – стан на січень 2013 року. Даний випадок досить показовий з наступних міркувань. На верхню щелепу встановлені імплантати Trinon, на нижню – Vitaplant.

Конструкція імплантатів подібна – із зовнішнім шестикутником. Дивлячись на знімок видно, що всі імплантати в задовільному стані. Тобто для успішного результату вирішальне значення має вид самого імплантату, а не фірма–виробник.

Загальна кількість успішно інтегрованих імплантатів за останні 15 років – більше 2 тис. З них приблизно половина була протезована по даній методиці.

Тобто, автори мають можливість стверджувати, що даний метод вже перевірений часом.


ВИСНОВКИ


На основі практичного застосування описаної методики протезування по імплантатах можна зробити наступні висновки.

1. Об’єднання імплантатів та зубів в одній ортопедичній конструкції можливе.

2. Основою успішного лікування являється досягнення мікрорухливості протезної конструкції по відношенню до імплантату.

3. На даний час не існує імплантологічних систем, які б передбачали наявність такої мікрорухливості.

4. З існуючих імплантатів досягнути мікрорухливість можна при використанні систем розбірних імплантатів із зовнішнім шестикутником.

Також, напевне, необхідно підняти питання перед фірмами–виробниками імплантологічних систем про розробку та виробництво конструкцій, які б передбачали мікрорухливість абатменту по відношенню до імплантату.


Автори:


В.П. Неспрядько, професор, зав. кафедри ортопедичної стоматології НМУ ім. О.О. Богомольця
  В.П. Неспрядько, професор, зав. кафедри ортопедичної стоматології НМУ ім. О.О. Богомольця

 
Воєвода О.П., Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання, засл. лікар України, зав. ортопедичним відділенням
  Воєвода О.П., Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання, засл. лікар України, зав. ортопедичним відділенням

 
Хомишин С.В., Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання, лікар-стоматолог
  Хомишин С.В., Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання, лікар-стоматолог


Список літератури:
  • В. Параскевич. Дентальная имплантология. Минск, «Юнитресс», 2002.
  • М.М. Райфман. Артикуляція «Стоматолог», 2006, №11–12.
  • В.Ю. Курляндский. Ортопедическая стоматология, Москва, 1969.
  • А. Тимофеев. Руководство по челюстно–лицевой хирургии и хирургической стоматологии, Киев, 1997.
  • В.В. Поворознюк, И.П. Мазур. Костная система и заболевания пародонта, Киев, 2004.

Надруковано:
журнал «Дентаклуб», №7-8 (29), 2013 р., стор. 60.
www.dentaclub.com.ua/2013-08.html